晚期产后出血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：晚期产后出血指分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。产后1ｖ2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。
    分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血(1ate puerper-al hemorrhage)。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。

    晚期产后出血指分娩(阴道分娩和剖宫产)24小时后发生多量阴道出血。常见原因：子宫复旧不良，胎盘或副胎盘或胎膜残留，子宫内膜炎，剖宫产子宫切口肌壁感染坏死，极少见有绒毛膜癌。
    出血量无明确规定，但明显多于月经量，需要药物或手术干预，随剖宫产率的逐渐上升，本病越来越受到重视。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时，少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全，子宫不能正常缩复，子宫收缩差。随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血。胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。

【病因】

病因：

1. 剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响，剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加，剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。

(1)子宫切口选择不当：切口应尽量选择在子宫下段，避免过高或过低。切口过高，位于宫体与下段交界处，切缘上下组织厚薄不均，对合不齐或错位，可引起子宫切口愈合不良；切口过低，接近宫颈，宫颈结缔组织多，血供不良，亦可引起子宫切口愈合不良，且在出胎头时易造成切口撕裂。

(2)切开方式欠妥：切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪开，致宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。

(3)娩胎头时切口撕裂：出胎头时动作粗暴或遇巨大儿，畸形儿，前置胎盘时，易发生切口撕裂。由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血，此时术者多紧张，在撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。

(4)缝合不当：针距过密，缝线过多过紧，可影响局部血液循环，使切口愈合不良。另外缝合时将子宫内膜外考缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。

2. 感染分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者，产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊高征、糖尿病等病理情况时，加之分娩后阴道卫生不注意，惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。

3. 子宫复旧不全宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。

4.胎盘息肉分娩时若胎盘、胎膜残留，残存组织在宫内坏死、机化，表面纤维蛋白沉积，形成息肉。

5.其他子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤感染、绒毛膜癌，也可引起晚期产后出血(图1)。

1．胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10日左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，官腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3．子宫胎盘附着面晚期产后出血。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血。因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

1. 子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见；按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常；加强宫缩后出血量减少。

2. 胎盘滞留、部分粘连、部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象；腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝；检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫、软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数、凝血功能检查结果不难诊断。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关症状展开

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